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Enorme debate entre Pfizer BioNTech y la FDA acerca de cómo sigue la investigación

“Cada vez que hay algún tipo de acceso de aprobación previa de un medicamento o vacuna, siempre existe la preocupación de que al brindar ese acceso reduzcamos la población que está dispuesta a participar en ensayos clínicos, retrasando la investigación que se necesita para comprender completamente qué tan bien funciona”, dice Patti Zettler, ex asesora principal asociada de la FDA que ahora enseña Leyes Regulatorias de la Salud en la Universidad Estatal de Ohio.

Con Donald Trump, los EUA de la FDA se han politizado, desnaturalizado, corrompido tal como nunca había sucedido. Es cierto que en Latinoamérica hay admiradores de Trump pero eso sucede porque tienen un análisis precario, básico, de los acontecimientos.

Aunque la FDA ha usado su autoridad para emitir autorizaciones de emergencia durante crisis de salud pasadas, tales como H1N1 , Ébola y Zika, Covid-19 superó el uso del mecanismo de aprobación previa en la agencia. Y bajo la Administración Donald Trump, cada vez ha sido más complicado. 

Primero estaba la EUA (Emergency Use Authorization, Uso de Autorización de Emergencia) para la hidroxicloroquina, un fármaco antipalúdico de dudosa eficacia pero respaldado por el Presidente. La agencia revocó esa EUA en junio. 

Luego estaba el del remdesivir, que en noviembre desaconsejó la Organización Mundial de la Salud recomienda no. 

Y hubo una EUA para plasma de convaleciente: la falta de evidencia fue notable para demostrar las virtudes del líquido amarillo pegajoso.

Pfizer BioNTech

Los riesgos esta vez son un poco diferentes. Los criterios legales para emitir un EUA simplemente exigen garantías razonables de seguridad y la posibilidad de utilidad. 

Pero la FDA no está obligada a emitir una autorización para ningún producto que cumpla con ese estándar inferior. 

Y los funcionarios de la agencia pueden exigir un estándar más alto si así lo desean, que es lo que han hecho con las pautas para desarrollar las vacunas Covid-19. 

“Las expectativas específicas que la FDA tiene para las vacunas Covid-19 parecen más altas que las expectativas que tenía para los otros medicamentos anti Covid-19 que pasaron por el proceso EUA”, es una opinión autorizada. Esas expectativas parecen mucho más cercanas a los estándares que la FDA requeriría para una aprobación total.

Eso debería dar a los estadounidenses mucha más confianza en esta autorización de emergencia en particular. (Para los escépticos el Reino Unido comenzó a inmunizar a sus ciudadanos con la vacuna Pfizer, y el regulador de drogas de Canadá otorgó el uso de emergencia de la vacuna).

Preguntas

El problema es que todavía hay muchas preguntas importantes que el estudio aún no ha respondido, porque no ha durado lo suficiente: 

** ¿La vacuna funciona tan bien en personas mayores como en jóvenes? 
** ¿Y en grupos de personas de diferentes orígenes étnicos? 
** ¿Cuánto dura su efecto protector, más que los 2 meses que los investigadores de Pfizer han observado a sus voluntarios inoculados hasta ahora? 
** ¿Y puede proteger no solo contra los síntomas graves de Covid-19, sino también evitar que las personas contraigan y propaguen el coronavirus?

Responder con certeza requerirá que los participantes del estudio se mantengan firmes durante los próximos 18 a 24 meses, sin saber si recibieron el placebo o la inyección activa. 

Cualquier desenmascaramiento podría cambiar el comportamiento de las personas, comprometiendo la integridad del juicio. 

Pero, una vez que una vacuna se pone a disposición del público, se convierte el interés se reduce. Y, a causa de que los participantes del estudio tienen derecho a retirarse en cualquier momento, los investigadores y reguladores no tienen control sobre las personas que abandonan si se enteran (o adivinan) que están en el grupo placebo. 

Un éxodo masivo pondría en peligro la capacidad del estudio para responder estas preguntas cruciales. 

La pérdida prematura de personas participantes del ensayo también podría debilitar las probabilidades de detectar efectos secundarios raros o tardíos. 

18 meses

Según los documentos publicados esta semana, los investigadores de Pfizer informarán a los participantes del estudio que pregunten si recibieron placebo o la vacuna, qué fue lo que recibieron. 

Si ese voluntario pertenece a un grupo elegible para recibir la vacuna, según el programa de priorización de su estado, la compañía proporcionará la inyección como parte del estudio. 

En otras palabras, el voluntario no tendrá que abandonar el programa para recibir la vacuna activa. Eso significa que la compañía podrá seguir a los participantes vacunados hasta por 18 meses para monitorearlos en busca de efectos secundarios. 

Como incentivo adicional, Pfizer también propone proporcionar vacunas a cualquier persona en el grupo de placebo que complete 6 meses de seguimiento, independientemente de dónde se encuentre en el orden de prioridad de vacunación.

Steven Goodman, epidemiólogo y decano asociado de investigación clínica y traslacional de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, abordó las cuestiones éticas que giran en torno a un EUA para la vacuna Pfizer. 

Haciéndose eco del caso presentado la semana pasada por bioeticistas de los Institutos Nacionales de Salud en la Ciencia, él describió cómo la continuación de los ensayos de vacunas controladas con placebo podría justificarse éticamente, porque todavía hay muchas cosas importantes que aprender de ellos sobre en quién funciona mejor las dosis y cuáles son sus limitaciones. 

También señaló que, incluso sin la vacuna, los participantes tienen formas de reducir sus riesgos de contraer Covid: máscaras, distanciamiento social,la suite completa de queso suizo. El problema de continuar los estudios según lo planeado, con un grupo de placebo, no es la ética, dijo Goodman, sino la viabilidad.

En el futuro inmediato, Pfizer podría cambiar a un diseño de prueba llamado "doble crossover". En lugar de decirles a los participantes en qué brazo del estudio están inscritos, los investigadores podrían ofrecerles a todos otra ronda de inyecciones cuando sean elegibles para la vacuna, según los programas de prioridades nacionales y locales. 

Esta vez, cualquiera en el grupo de placebo recibiría la vacuna, y aquellos en el grupo de vacuna recibirían placebo. Todos se vacunarían, pero ninguno de los sujetos sabría quién había estado originalmente en el grupo de placebo. Esto protegería parte del cegamiento del estudio, al tiempo que eliminaría el incentivo para que los participantes abandonen. Si bien ese diseño podría significar que tomaría más tiempo obtener respuestas a preguntas sobre durabilidad y seguridad a largo plazo,

En el futuro, a medida que haya más vacunas disponibles a través de EUA, Goodman propuso que los ensayos tendrán que evolucionar hacia un modelo de cabeza a cabeza, comparando vacunas entre sí sin un verdadero brazo de placebo, similar a los tipos de ensayos que arrojaron el primero.

Los ejecutivos de Pfizer no se comprometieron a realizar ningún cambio en su plan propuesto durante la reunión del jueves. William Gruber, vicepresidente senior de investigación y desarrollo clínico de vacunas de la compañía, dijo que sería una de las cosas que Pfizer negociaría con la FDA y los CDC en los próximos días y semanas. 

La compañía estima que los trabajadores de la salud, que serán los primeros en la fila para una vacuna disponible a través de un EUA, constituyen el 20% de su cohorte de estudio de Fase 3. 

Gruber dijo que perder ese grupo no descarrilaría el estudio por completo. Donde podría ser peligroso es si los funcionarios de los CDC amplían rápidamente la cantidad de grupos que recomiendan inmunizar, dijo. "Queremos ser conscientes de proporcionar vacunas a las personas que califiquen", agregó Gruber.